什么样的治疗方法才能使坏死区出现有效骨修复?

  J.E.Kenzora 指出(Experimental osteonecrosis of the. femoral head in adult rabbits. Clin Orthop 1978;. 130:9):首先,无论骨细胞死亡的原因是什么,其修复的生物学表现都是一样的。也就是说无论细胞的死亡是血供受到干扰引起,还是冻死或被有毒化学物质杀死,细胞表现以及骨细胞死亡以后的组织反应都是一样的。这就表明不同的坏死,可以采用相同与类似的治疗方法。我们对不同类型坏死采取的治疗方法有些差别,但是总的原则是相似的。

  为什么股骨头坏死特别难治,为什么那麽多保髋(joint-preserving procedure)的治疗方案,诸如避免负重、促进骨修复或抗凝、增加纤溶的中西药物、体外震波、介入疗法、电磁场、髓芯减压、旋转截骨术、自体骨髓干细胞移植、各种带血管的植骨术、不带血运植骨术、有的无效,有的顶多只能延缓病程发展速度却不能阻止病情恶化,更不能使坏死骨结构恢复正常?

  一般说来人体的任何组织损伤、坏死只能由结缔组织修复,先出现肉芽,然后形成疤痕。例外的是肝脏和骨组织,肝组织生长修复速度特别快,活体部分肝移植的供肝者术后2-3周肝脏大小就基本恢复正常;骨组织生长修复速度则比较慢,一个普通的骨折一般就需要几个月才能愈合。

  绝大部分骨折病人的愈合过程都比较顺利,只有有3-5%的长骨骨折病人会发生骨不连,也就是骨折9个月以后还不愈合。骨不连在骨折两个断端往往会出现硬化、闭塞骨髓腔,断端之间出现纤维组织。这两种组织严重妨碍骨折愈合,通常认为药物治疗无效。骨不连有许多治疗方法,其中最主要的是手术,在手术过程中一定要切除硬化的断端或者钻孔打通骨髓腔,同时取走断端之间的纤维组织,把陈旧骨折变成新鲜骨折,让骨折慢慢愈合。即使如此仍然有一部分病人治疗失败。我们经过多年研究运用中药治疗骨不连,无需手术、不切除硬化端,就可以使骨不连愈合。与骨不连相似的是在股骨头坏死同样出现硬化带和纤维组织。骨不连断端出现硬化,起到封闭骨髓腔,避免骨髓腔与外界相通的作用。坏死是在坏死区周围包围坏死区的骨组织发生硬化,隔离坏死区。骨不连是断端之间出现纤维组织,而坏死是在坏死区出现肉芽组织,时间越长其中纤维组织含量越高。

  上面三例骨不连照片上断端都出现硬化,中药治疗后均愈合。其中髌骨与股骨头颈一样没有骨膜。骨膜对新鲜骨折的愈合起重要作用。 

左图是平片,右图是同一个病例CT照片,可以看到明显的硬化带与低密度区。平片白线处为硬化带,里面包围的是低密度区。CT照片红线是硬化带外缘,硬化带中央是低密度区。

  与骨不连不同的是股骨头颈的解剖特点在三方面更不利于坏死修复,一是血液供应比长骨差。二是股骨头是一个比较密闭的空间。三是人行走时股骨头坏死区受到巨大压力。血供比较差的原因有两条,一是长骨骨折断端两边都有血管通向坏死区,而股骨头圆韧带供血量很小,主要血液来自下方的支持带动脉,也就是基本上只有一个方向供血。二是长骨周围有骨膜,通过骨膜的吻合血管周围软组织可以向骨折区供血,而股骨头颈周围是关节软骨,软骨外面是关节间隙,除支持带动脉外其他血管无法进入。股骨头大颈细,股骨头内密布大量骨小梁使得股骨头成为一个相对密闭的空间,也就是像一个关起门的房间。只要坏死区存在水肿等任何使体积增大的原因都会使股骨头内压力增加,压迫血管,影响血供,妨碍修复。股骨头坏死区正好是负重区,在行走时受到很大压力,可以使局部压力增加,部分骨小梁中断,不利于修复。由此可见坏死的治疗比骨不连的更困难。

  北京马在山先生研究中药治疗股骨头坏死多年,1989年获得北京市科委二等科学技术进步成果奖。“马氏中医治疗股骨头坏死”一书第107页集中体现了他的观点,认为疗效主要看症状和功能的改善。他指出:修复确实可以改善症状和功能,要使股骨头恢复或接近正常的形态和轮廓,已非保守治疗方法所能解决。请看“马氏中医治疗股骨头坏死”一书第107页截图倒数第10行。他认为治疗后关节面凹凸不平或缺损,而功能可以得到改善股骨头塌陷。

  国内广州袁浩中西医结合治疗股骨头坏死的研究结果获得国家科技2等奖,是开国以来医学方面取得的最高奖项。袁浩网站在其疾病专题-股骨头坏死百题问第15题:股骨头坏死发生塌陷与否,对预后有何关系?的文字说明中明确指出塌陷股骨头无法恢复正常,一定要扶拐比较长的时间,以防止塌陷。请看红色标记部分内容(http://yuanhao.com/00396.htm)。

  我们和其他人相比具有治疗骨不连的经验,具有使硬化带恢复正常骨结构和使纤维组织转化为骨组织的经验和方法,同时我们治疗脉管炎也有比较好的效果,所以才能在治疗股骨头坏死方面取得一些进展,能使部分病人出现有效的骨修复,能使部分全头坏死恢复正常骨结构,能修复被吸收的关节面,能使部分塌陷股骨头重新隆起。由于股骨头颈部血供差、是一个相对密闭的空间,行走时受到巨大压力,所以它的治疗比骨不连更困难。不具备治疗骨不连的经验想使坏死出现有效骨修复几乎是不可能的。不幸的是具有治疗骨不连经验的医生非常罕见,有关网站也没几个。

  我们发现:

  1. 全头或大面积坏死也有可能好转和恢复正常骨结构。

  2. 关节面吸收可以恢复正常,严重关节面破坏也有可能修复。

  3. 轻度塌陷股骨头有可能重新恢复原来的形状,坏死碎裂死骨有可能复活。

  目前我们只是在部分病人取得这样效果,还不能保证对每一个病人都有效,但是在逆转坏死过程的道路上已经向前跨出了第一步。在改善髋关节活动功能方面效果也比其他方法好。显示疗效最可靠的方法就是比较治疗前后的X光照片,为了避免抄袭,我们在照片上添加了水印。