坏死为什么难治?

  除外伤性坏死病因比较明确外其他股骨头坏死的发病原因比较复杂,主要是多种病因复合作用的结果,因此针对某一种发病原因的治疗方法很难取得比较好的效果。西医对发病机制、病理变化的细节了解比较注意,但是对调节全身机能不太重视:而中医的特点就是善于调节全身机能,但是由于历史原因或者由于不太熟悉外文而对西方西医对发病机制、病理变化等细节的研究不太重视或不太了解,因而治疗的针对性比较差。随着年轻一带的成长和中外医学交流的增加,互相会有更多的理解。目前的治疗方法中有一些想当然的治疗方法,我们现在讨论一下为什么现有的治疗方法治疗效果都不够好。去除红血球、血浆。通过分离机可以浓缩提取出50cc含有大量干细胞的悬浮液,注射到坏死区。

  1 为什么用溶栓的方法治疗股骨头坏死效果不令人满意?

  股骨头动脉血供比较差,侧枝循环更差,与没有侧枝循环的脑动脉和心脏冠状动脉很相似,血液高凝状态与溶栓能力下降既是股骨头坏死的发病原因也是脑血栓和心肌梗塞发病原因。韩国汉城大学KimYM 发现股骨头坏死出现多次发作现象,与脑血栓和心肌梗塞可以多次发作很相似。因此有人用治疗脑血栓和心肌梗塞的药物,也就是用溶栓的方法治疗股骨头坏死,其中还出现了介入治疗的方法。

  有些中医使用活血化淤的方法治疗股骨头坏死。这些想法看上去很合理,问题在于股骨头坏死和脑血栓、心肌梗塞既有相同的一面,又有很大差别:脑血栓和心肌梗塞一发作就出现症状,可以到医院抢救,如果能在6小时内及时用药溶栓与扩张血管能取得良好的治疗效果;

        股骨头血管中断24小时就发生坏死,坏死以后几个月到几年才出现症状,等到出现坏死症状、明确诊断,坏死的部分早已坏死,再溶栓已经为时过晚。

  所以目前用介入治疗方法注射溶栓药物与中医活血化淤治疗坏死的结果仅仅是缓解疼痛有效,但是不能阻止塌陷的发生。血管植入术 的效果也不好,说明单一改善血供治疗坏死的效果有限。

  2 带血管缔的骨瓣和骨膜移植为什么不能恢复股骨头正常骨结构?

  从理论上说带血管缔的骨瓣和骨膜移植能治愈股骨头坏死,实际上对于股骨头没有发生塌陷的病例,以及关节面表面已经有塌陷的病例可以有效缓解疼痛,移植的的腓骨可一增强负重能力,能改善髋关节评分、延迟患者采用全髋关节置换的时间,但是不能恢复正常骨结构。我们认为理论和实际效果有差距的原因在于:

   A 由于坏死病变紧靠骨性关节面,手术中间不可能彻底完全清除坏死组织。B 清除坏死组织的同时不可避免的要破坏血供,引起新的坏死。C 进入股骨头血管的数量仍然不足,进入点不够分散,填塞的松植骨 因血供不足不能诱导成骨,反而形成致密纤维组织,妨碍新骨形成。III期病例,不带血管移植治疗的全部病例效果都不好,带血管移植73%的病人效果不好,应该选择髋关节置换。所以股骨头塌陷以后主要治疗方法是髋关节置换。

  3 中医治疗坏死的优点与存在问题

  中医治疗股骨头坏死有一定效果,特别是在止痛和改善功能方面有一定效果,但是不能阻止病程的发展,其效果与西医的髓芯减压有些相近。

  活血化淤是一个治疗原则,可以用来治疗闭经、跌打损伤、冠心病、半身不遂等多种疾病。古人已经总结出的经验是:为了达到活血化淤的目的,在用活血化淤药的同时必须同时注意养血、补气、补肾、温经通脉。也就是活血、养血、补气、温经、补肾必须同时进行才能取得效果。这是因为活血化淤的药属于“攻”、“割”的范围,易于伤正。使用活血祛淤剂时多配伍养血扶正药即可祛邪而不伤正。根据“血滞气也滞,气行则血行”、“气为血之帅,气行则血行”的道理活血祛淤剂常配份行气或补气药以推动血行。另外血性属阴,得温则行、遇冷则凝所以活血祛淤剂常配温经通脉之药以助消散淤血,温运血行。肝主筋、肾主骨,肝充则骨健,肾足则骨强,补肾之药不可或缺。

  现代医学的磁共振检查证明坏死区的基本成分是坏死脂肪、水肿、出血和纤维组织。而历史经验证明活血化淤对于消除水肿、淤血是非常有效的,去除水肿、血肿即可减低股骨头骨髓腔内压力,所以能缓解疼痛。

  有些人根据“肝主筋、肾主骨”“肝肾同源”治疗新鲜骨折有效的事实,用同样的方法来治疗股骨头坏死,可是效果不好。补肝肾为什么能治疗新鲜骨折?大家都不太清楚,我们找到一些根据。现代医学研究表明,垂体分泌的生长激素对于刺激骨骺处的骨生长,也就是对于长骨的增加长度起着重要的作用,而新鲜骨折的愈合生长方式与骨骺处的骨生长很相似,所以生长激素与骨折愈合有一定关系。但是垂体生长激素不是直接作用于骨组织,它的靶器官是肝、可能还有肾,它在肝、肾促进生长调节素的分泌,生长调节素对软骨产生作用,刺激骨骼生长。骨折的愈合与骨骺软骨生长相似,所以补肝有利于生长调节素的分泌可能有利于新鲜骨折的修复。

  人体骨组织是再生能力较强的组织,通常骨折以后血肿充填断裂间隙,并形成血块,再形成肉芽组织、变成骨痂,将骨折的断端连接在一起,最后完全变成新生的骨组织使骨折愈合。在愈合过程中新的血管生成和充足的血液供应是愈合的关键。

  可是股骨头缺血坏死以后由于血供太差、新的血管生成不足,修复形成骨组织过程受阻,形成许多结缔组织,特别是肉芽和纤维组织和软骨。这就象烧饭时烧成夹生饭一样,烧夹生以后再想烧好饭就非常困难。以后即使出现良好血供,肉芽、纤维组织和软骨组织也很难变成骨组织,所以用治疗新鲜骨折的方法,用补肝肾的方法并不能治愈股骨头坏死,基于同样原因,一些学者在手术中使用骨形态发生蛋白(BMP)促进新骨生长来治疗股骨头坏死没有取得满意效果。

  更有人认为“坏死以后的演变是有规律的。总的演变规律很简单,即死骨被吸收、移除,代之以结缔组织”,认为“疗效主要看症状和功能的改善“,”要使股骨头恢复或接近正常的形态或轮廓,已非保守疗法所能解决”。他们实际上完全根据临床症状判断治疗效果,治疗的重点放在缓解疼痛、改善功能方面,根本没有恢复骨结构的想法,当然不可能恢复骨结构。能够缓解病人疼痛、改善临床症状,也是受病人欢迎的,但是这种治疗方法显然不可能恢复坏死股骨头的正常结构。

  4 同样用中药治疗股骨头坏死,为什么有些人治疗效果和我们不一样?

  为什么我们能使部分股骨头坏死恢复正常骨结构? 坏死以后骨修复的先决条件就是新血管生成和充足的血液供应, 骨折九个月长不好叫做骨不连,骨不连的发生大部份与血供差有关,大约有5%的骨折会出现骨不连。出现骨不连以后,骨折断端是纤维或纤维软骨连接(fibruuse and fibrocartilage bridging),软骨内可以出现退行性改变裂隙(degenerate splits),软骨基质可以出现纤维样坏死(fibrinoid necrosis of the cartilage matrix),断端也可能出现硬化,这些变化与股骨头坏死发生的变化十分相似。由于目前没有人能用药物使纤维或软骨组织转变为骨组织并消除妨碍骨修复的硬化端,常用的办法是切除纤维组织和硬化端,有时还要植骨。股骨头坏死在修复过程中由于血液供应不足,不能形成骨组织而是形成纤维组织、软骨和硬化带,通常股骨头坏死的纤维组织、软骨和硬化带是散在于股骨头内部、不集中在某一点,又靠近关节面不太好切除,所以股骨头坏死无法完全恢复正常骨结构。

  要达到治愈骨不连和股骨头坏死的目的就必须筛选出一系列能够诱导肉芽、纤维或软骨组织转变为骨组织的药物。经过十余年努力,我们在取得了药物治疗脉管炎和用中药治愈骨不连,的办法,能使纤维组织转变成骨组织。解决了促进血管增生和使纤维、软骨组织转化为骨组织的难题,为治疗股骨头坏死打下了基础。所以能使部分坏死股骨头恢复正常骨结构,并能使部分塌陷股骨头隆起。

  5 塌陷股骨头能不能重新隆起?

  通常认为股骨头坏死在出现平片表现以后2-3年内就会塌陷,并认为这是不可逆性病变。即使带血管植骨效果也不好。我们发现,如果处理得当,软骨下骨折线可以消失,塌陷处有可能重新隆起。一般说行走时股骨头负重量是人体重的4 - 7.2倍,可是健康人能跑能跳,此时股骨头负重量要远远高于这一数值,这说明正常股骨头的负重能力的潜力很大。我们发现股骨头坏死有部分修复时软骨下骨折就可以愈合,塌陷股骨头就可能隆起。事实证明,在用药以后确实有部分病人塌陷股骨头重新隆起,请看后面的一章。坏死最好不要等到塌陷以后来治疗,这样治疗毕竟比较困难。