股骨颈嵌入性骨折及其治疗

    股骨颈嵌入性骨折比较常见,我们用下面的比喻来说明嵌入性骨折。左图竹竿头上放一个硬海绵球,用手使劲拍打硬海绵球,竹竿上端就会插入并嵌进硬海绵球下部。同样抓住硬海绵球不动,使劲敲打竹竿下端,竹竿上端也会嵌入海绵球下部。跌倒时如果像竹竿一样的比较细的股骨颈(2,蓝线)插入比较粗的像海绵球一样的股骨头(1,红线),就发生嵌入性骨折。嵌入后的竹竿可以和硬海绵球连在一起,嵌入后的股骨头和股骨颈也连在一起,患者的腿也可能有一定程度的活动,极个别人还能有比较好的活动能力或者行走能力。病人可能被这些假象欺骗,误认为是扭伤筋、认为睡几天就会好而延误治疗,也可能因为坚持走路而造成骨折断端错位,这些都给治疗带来很大困难。有些骨折当天看不出来,如果3-7天后还有些酸疼要及时到医院拍片复查,以免漏诊带来不良后果,必要时可以做磁共振检查以明确诊断。下面以图解的方式来进一步说明股骨颈嵌入性骨折。

(例一)图1为嵌入性股骨颈骨折,图2白线包围的是骨折后的上半段,黑线包围的是骨折后的下半段。白线和黑线重叠的部位就是发生嵌入的部位。由于外侧部分嵌入多,股骨头沿黑短箭头方向旋转。转子窝体积缩小,使长箭头处出现“>”形轮廓,。长的带尾白箭头所指为负重骨小梁的方向,已经偏离正常的方向。

图3是把图2模拟复原到骨折前的照片,箭头为正常骨小梁方向。图4是正常人股骨头照片,正常人蛇尾箭头处轮廓为弧形,转子窝体积比较大,图2中该部位由于嵌入形成锐角,转子窝变小。请注意长尾箭头表示的负重骨小梁的方向,发生嵌入性骨折时该方向改变越大,坏死可能性就越大。

 

不同类型的嵌入性骨折  图1、2、3分别为是均匀嵌入性骨折,外翻嵌入和内翻嵌入性骨折。图1三角尖尖端分别指向重叠以后出现的两个轮廓,细箭头之间是嵌入引起的发白的密度增高区。外侧嵌入比较明显就是外翻嵌入。图2外侧部分嵌入比较明显,箭头所指嵌入处骨皮质交叉形成X样表现。图3内侧部分嵌入深度比较明显是内翻嵌入,箭头为互相嵌入处以后出现的双边缘,带尾箭头之间为嵌入形成的密度增高区。右下角小图可以清楚看出嵌入重叠的骨皮质。

    股骨颈嵌入型骨折患者如果Garden角大于185度,就难以避免坏死。我们认为这与转子窝体积缩小、骨骺上动脉受挤压或者骨骺外动脉受损伤有关。

    对于股骨颈嵌入性骨折,或没有移位的骨折患者的治疗国内外都有不同的看法,有人主张内固定,认为这样比较保险,有人主张保守治疗。我们主张嵌入型骨折不开刀,服用中药治疗对于股骨颈嵌入型骨折,国内外统一的看法是不能松开嵌入的部位,以免带来更大的危害。是否需要手术有不同的看法,国外也提出“目前有限的证据表明,对于无移位骨折,手术与保守治疗效果并无差别”。国内外对股骨颈嵌入型骨折的治疗总的来说既可以手术内固定,也可以不手术。我们主张不开刀、采用保守治疗治疗股骨头坏死,其理由如下:第一,我们发现嵌入性骨折有一个相对的稳定期,断端位置一般不会改变。绝大多数稳定型股骨颈嵌入性骨折病人在从家里运送到医院,从医院急诊室运送到放射科照片并回到急诊室再回家或回到病房的过程中,骨折断端位置并没有发生变化。我们发现股骨颈嵌入性骨折在一定时间内不做牵引、不做内固定,睡在床上,骨折断端位置一般不会发生变化。第二,我们的中药加快骨折愈合速度就可以使骨折处很快出现内骨痂,增加骨折的稳定性。我们的大多数病例骨折35天以后就可以不扶拐下地在室内活动。第三,保守治疗可以避免内固定手术可能对股骨头颈部的血液供应造成的破坏以及带来的不良后果。第四,治疗坏死的效果更好。

    下面就是一些嵌入型骨折患者药物治疗的X光照片:

(例二)药物促进骨生长,左图见到嵌入性骨折,中图为3天后照片,箭头处已经出现发黑的骨吸收区,右图为半  为半月后照片,发黑区消失,带尾箭头之间出现大量内骨痂,断端有了初步的连接。

(例三)左图为股骨颈嵌入性骨折,短箭头为嵌入后形成的两个边缘,长箭头处骨皮质稍稍不连续。带尾箭头之间为嵌入形成的高密度区。由于外侧嵌入比较深,Garden角大于180度,极易发生坏死。右图为三个月后照片,骨折愈合良好,骨小梁穿过骨折线。患者23天下床走路,33天下楼,43天乘公交车上班。

(例四)股骨颈嵌入性骨折。左图外侧嵌入,Garden角大于180度。中图为治疗中照片,右图骨折愈合,新生骨小梁方向和原来的骨小梁方向发生明显变化。为了帮助大家识别主要负重骨小梁的方向,我们在每张照片骨小梁延长线两端各点了一个白点,两点之间连线就是骨小梁的方向。

(例五)股骨颈嵌入性骨折。左中右图分别为骨折,骨折后一个月和骨折后3个月照片。细箭头之间为嵌入形成的密度增高区。拐弯箭头处皮质稍错位。中图密度增高区部分被骨小梁取代,右图恢复正常。病人骨折后20天即可下床独立行走。

(例六)左图长箭头指向嵌入形成的“>”轮廓,短箭头为嵌入形成的高密度区下缘。中图为一月后照片,嵌入部分密度稍增高。右图为3个月照片,箭头之间见到穿越骨折线的骨小梁。

(例七)下面是一个股骨颈嵌入型骨折病人骨折、治疗3个月和6个月照片,中图白线包围区有些发白,股骨头上缘轮廓有些模糊,右图恢复正常。

上面是同一个病人股骨头的照片比较图,左图为骨小梁走行方向;中图白线包围区有些发白、骨小梁走向有些斜,股骨头关节面不够清晰;右图白线代表骨小梁走向,关节面清晰。比较图片可以看出骨小梁重新塑造的过程。严格地说这个股骨头已经获得新生。

 

(例八)左股骨颈骨折,当地保守治疗。左图股骨头坏死,白箭头处关节面吸收、股骨头轮廓模糊不清,黑箭头处股骨头稍突起,白虚线包围区发黑、骨小梁消失。中图治疗后,黑白箭头处无变化,白虚线包围区发黑。右图股骨头恢复正常骨结构。

 

(例九)左图股骨颈嵌入性骨折两个月,细箭头上方是嵌入形成的密度增高区。右图细箭头之间出现毛玻璃样密度增高区,粗箭头处局部关节面模糊不清,骨折线上方密度减低、发黑。

同一个病例。左图细白箭头之间为毛玻璃样密度增高区,细黑箭头之间为发黑的密度减低区,粗白箭头处关节面吸收,粗黑箭头处关节面塌陷变平。右图股骨头开始恢复正常骨结构。

 

(例十)左图股骨颈嵌入性骨折,大粗隆明显上移。由于嵌入处成锯齿样,尽管骨折线角度比较大,断端仍然相对稳定。白线为嵌入部位。右图为两个月后照片,出现坏死表现。黑线包围的是骨折嵌入处修复形成的密度增高区,白线包围的是骨小梁消失出现的密度减低区。股骨头上部密度增高。

左图箭头之间出现骨小梁,关节面变得比较清晰。右图骨折完全愈合,骨小梁数量增加,骨性关节面更光滑。

    由以上病例不难看出无移位或嵌入型骨折用中药治疗效果比较好,一般病人30-40天就可以下床行走,即使发生坏死,坏死修复既有效又比较快。