内固定的优点与存在的问题

    复位、内固定可以使骨折断端靠拢,断端靠的越近,骨折断端愈合需要生长的骨组织的数量就越少,骨折愈合的速度就越快。现在的内固定器械都有一定的加压作用,使断端靠的更紧,加压对骨折愈合有促进作用,这是内固定的第一个优点。内固定的第二个优点是有一小部分股骨颈有移位的病人骨骺外动脉并没有破裂,只是由于骨折移位而发生扭结,及时复位内固定可以松开扭结的血管、恢复股骨头的血液供应,防止发生坏死。

股骨颈骨折内固定存在的第一个问题是固定强度不够,病人休息时间太长。到目前为止固定用的器械已经超过100种,这既表明固定器械在不断发展、进步,同时也表明现有固定方法效果不太令人满意。

    如果活动过早,完全靠钉子的力量,就会出现钉子移位、松动,  断裂,使内固定失败。其实每个骨科医生都知道休息的时间要长,在现实生活中一般人是没有这麽好的耐心的,有些人在不感到疼痛的情况下会提前行走,可能导致内固定失败。

由于内固定金属钉硬度比股骨头的硬度高得多,过早负重钉子会在股骨头内移动。 左图钉子位于股骨头中央,中图钉子到股骨头边缘距离明显缩短,右图钉子已经贴近股骨头边缘。由于钉子移动,固定作用减弱,大粗隆(白点)明显向上移位,腿缩短,内固定失败。

左图为嵌入性骨折,中图为同一病人内固定失败照片,粗箭头见到松动脱落的螺丝钉,细箭头处见到钢板与骨皮质出现分离,带尾箭头之间见到骨折断端分离。右图是一个螺丝钉断裂,出现坏死的病例。

    有个别医生特别喜欢粗大的钉子,认为钉子越粗固定效果越好,1994年Mark.F就提出:不要常规地使用推荐用于粗隆间骨折的粗大的髋加压螺丝钉,安装这些钉子要牺牲股骨头中央大量骨组织,会使治疗以后发生的骨不连更困难,此外Brodetti指出,如果这种大的植入物在股骨头后上部置放位置不太满意,会损害股骨头血液供应。

    根据我们的经验,无移位的嵌入型骨折采用单纯口服中药治疗,一般在服药35天后就可以开始不扶拐行走,内固定后服用中药可以缩短卧床时间。骨折后坏死的治疗效果比非外伤坏死疗效好。

    内固定的第二个缺点就是容易引发骨不连,通常有明显移位的股骨颈骨折,血管损伤比较严重,断端常常会出现坏死吸收,此时断端骨片被钉子固定,不能靠拢,会使骨折线明显增宽,在骨折线之间形成纤维组织,发生骨不连。因为新血管要等骨折愈合以后才能进入股骨头的坏死区,血管不能跨过增宽的骨折线,必然给坏死区恢复血液供应带来困难。

    从理论上说Hansson针早期负重,可使骨折近端沿光滑针体表面向股骨颈滑动,符合生物力学作用,有利于骨折的对合加压,可以早早下地。但是在实际应用上存在病人感到疼痛、滑针率较高和可能出现股骨颈过分缩短等缺点。

    内固定的第三个缺点就是损伤血管。早在1981年就有人提出金属钉对血管的损害,请看下图。前面引用的2010年杜克大的Wheeless’ Textbook Orthopaedics 已经说的十分明确,我们就不再重复了。

    Johanson(1964)Massie(1973)和 Lucie等(1981)认为骨折当时的血管损害已经决定了股骨头的命运。除了骨折损伤血管以外,为了研究手术是否会损伤股骨头血液供应, 1984年瑞典Strömqvist B 等人对股骨颈骨折病人手术前后作了同位素扫描对比研究,发现22个病人中有8个人两次扫描结果发生变化,他们认为是手术破坏了血供,这个结果支持Linton(1944),öhman(1969)和Bently(1980)等人的观点:股骨颈骨折做手术比不做手术坏死发病率更高。美国杜克大学骨科网站也明确提出,进入股骨头外上方部分的钉子可能损伤股骨头的主要供血血管。也就是说骨折和/或内固定后24小时就决定了是否已经发生坏死。另外固定不稳,固定后发生错位也会破坏股骨头的血供,导致坏死。当新鲜骨折关节腔内出血较多时可以增加关节腔内压力,压力过高压迫位于关节囊内的支持带动脉也是引起缺血坏死的一个原因。牵引也影响股骨头的血液供应。

    下图1-5图为内固定发生股骨颈骨不连和股骨头坏死的病例,尽管股骨头密度不均,大体上却维持了股骨头的形状。而内固定后发生的股骨头坏死,其股骨头的塌陷变形和上半部分消失特别明显(图6)这也说明内固定对血管的损伤与骨折愈合速度慢以及股骨头坏死有一定关系。